Ｍさん（７８歳、男性）は、一人暮らしをしている。糖尿病性網膜症（diabetic retinopathy）があり、薬と食事でコントロールしている。毎夕食の配食サービスと週２回の生活援助の訪問介護（ホームヘルプサービス）を利用しているが、配食サービスのメニューにたびたび不満をもらしている。ある日、訪問介護員（ホームヘルパー）が訪ねると、食事の外に菓子パンや和菓子などの空き袋が残っており、前日の薬をのみ忘れていた。