（１）利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスを、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供するよう配慮する。

（２）利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、利用者に提供する居宅サービスが特定の種類又は特定の事業者に不当に偏る事の無いよう、公正中立に行う。

（３）事業の実施にあたっては、市町村、地域包括支援センター、他の居宅介護支援事業者、医療機関、介護保険施設等との連携に努める。

（４）緊急の事態にも柔軟に対応できる体制を整備する。

(1)    要介護状態の軽減、悪化の防止、要介護状態となることの予防に資するよう行うとともに、医療サービスとの連携に十分配慮する。

(2)    事業者は、自らその提供する指定居宅介護支援の質の評価を行い、常にその改善を図る。

(3)    事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させる。

(4)    指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいよう説明を行う。

(5)    介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に指定居宅サービス等の利用が行われるようにする。

(6)    介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、介護給付等対象サービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて居宅サービス計画上に位置付けるよう努める。

(7)    介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始に当たっては、利用者によるサービスの選択に資するよう、その地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供し、利用者にサービスの選択を求める。

(8)    介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、適切な方法により利用者について、その有する能力、既に提供を受けている指定居宅サービス等の利用者の課題を把握（「アセスメント」）する。

(9)    介護支援専門員は、課題の把握に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行う。その際、面接の趣旨を利用者及びその家族に十分に説明し、理解を得る。

(10)    　介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果に基づき、利用者の家族の希望及びその地域における指定居宅サービス等の提供体制を考慮した上で、当該解決すべき課題に対応するための最も適切なサービスの組合せについて検討し、以下に掲げる事項を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成する。

ア　利用者及びその家族の生活に対する意向

イ　総合的な援助の方針

ウ　生活全般の解決すべき課題

エ　提供されるサービスの目標及びその達成時期

オ　サービスの種類、内容及び利用料

カ　サービスを提供する上での留意点

(11)    　介護支援専門員は、サービス担当者会議の開催、担当者に対する照会等により専門的な見地からの意見を求め、調整を図ること。また、利用者の状態を分析し、複数職種間で直接意見調整を行う必要の有無についても十分見極める。

(12)    　介護支援専門員は、上記(7)で作成した原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、当該居宅サービスの原案の内容について、利用者又はその家族に対して説明を行い、文書により利用者の同意を得る。その際、盛り込まれたサービスが保険給付の対象となるかどうかを明確に区分する。

(13)    　介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付する。

(14)    　介護支援専門員は、居宅サービス計画の実施状況(利用者についての継続的なアセスメントを含む。) の把握を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜を提供する。

(15)    　介護支援専門員は、前号に規定する実施状況の把握(以下「モニタリング」という。) に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行う。

ア　少なくとも１月に１回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接する

イ　少なくとも１月に１回、モニタリングの結果を記録する

(16)    　介護支援専門員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催、担当者に対する照会等により、居宅サービス計画の変更の必要性について、担当者から、専門的な見地からの意見を求める。

ア　要介護認定を受けている利用者に対しケアプランの新規作成を行なった場合

イ　要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合

ウ　要介護認定を受けている利用者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合

(17)    　介護支援専門員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的にかつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅での日常生活が困難になった場合、又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合は、主治医の意見等を参考にしながら介護保険施設への紹介その他の便宜を提供する。

(18)    　介護支援専門員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする要介護者等から居宅介護支援の依頼があった場合には、居宅での生活に円滑に移行できるよう、あらかじめ、居宅サービス計画を作成する等の援助を行う。

(19)    　介護支援専門員は、居宅サービス計画のなかに訪問看護・訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション・居宅療養管理指導及び短期入所療養介護等の医療サービスを位置づける場合は以下に掲げる点に留意する。

ア　主治の医師・歯科医師の指示があることを確認する

イ　利用者の同意を得て、主治の医師・歯科医師の意見を求める

ウ　主治の医師・歯科医師の医学的観点からの留意事項が示されているときは、その留意点を尊重して居宅介護支援を行う

(20)    　介護支援専門員は、利用者が提示する被保険者証に、認定審査会意見又は居宅サービスの種類が指定されたときには、利用者にその趣旨について説明し、理解を得た上でその内容に沿って居宅サービス計画を作成する。