利用者が要介護等の状態となった場合も可能な限り居宅において有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるように支援します。利用者の意図に沿い、必要な情報を提供します。利用者の心身状況、おかれている環境等に応じて、適切な保健、医療、福祉サービス事業者と連携し、公正、中立で総合的かつ効果的な居宅サービス計画を策定するよう努めます。

利用者のニーズを利用者及び家族より確認し、速やかに介護サービスや保健、医療、その他のインフォーマルサービス等を総合的に組み合わせ利用者の能力を最大限に活かして在宅生活が維持できるように支援します。