利用者様の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、その利用者様が可能な限りその居宅において、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者様の立場にたって援助を行います。

利用者様の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行い、常に利用者様の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。

介護支援専門員は、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して、支援する上で解決しなければならない課題の把握及び分析を行い、その課題に基づき居宅サービス計画を作成する。

利用者による居宅サービスの選択に資するよう、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対し提供し、居宅サービス計画及びサービス事業者に関し利用者の同意を得た上で、サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行う。

居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付する。

適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者が介護保険施設への入所等を希望した場合は、介護保険施設への紹介その他便宜を提供する。

課題の分析について使用する課題分析票は居宅サービス計画ガイドライン等を用いる。

介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握（以下「モニタリング」）するとともに、少なくとも1月に1回訪問することにより利用者の課題把握を行い、居宅サービス計画の変更及びサービス事業者等との連絡調整その他便宜の提供を行い、少なくとも1月に１回モニタ

リングの結果を記録する。