１．地域市民が要介護状態になった場合、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように配慮しつつ、身体介護その他の生活全般にわ　たる援助が行えるような総合的な居宅サービスの計画を作成します。

２．居宅サービス計画の作成にあたっては、利用者の意思・人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、特定の種類やサービス事業者に偏ることなく、適切　なサービスが総合的に提供されるように配慮します。

３．居宅サービス計画作成に関する質の評価を行い、常にその改善に努めます。

４．居宅サービス計画の作成にあたっては、要介護状態の軽減もしくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう行うと共に、市町村、指定　居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者その他必要な保健・医療機関と密接に連携することを旨とし、地域福祉の向上に努めます。

（１）介護支援専門員は、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して、支援する上で解決しなければならない課題の把握及び分析を行い、その課題に基づき居宅サービス計画を作成します。当該地域における居宅サービス事業者に関するサービスの内容などの情報を提供し、サービスの選択を求め、サービス事業者に関し利用者の同意を得た上で、サービス事業者との連絡調整を行います。利用者が介護保険施設への入所等を希望した場合は、介護保険施設への紹介その他便宜を提供します。

（２）介護支援専門員は居宅サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、居宅サービス事業者との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握するとともに、少なくとも月に1回訪問することにより利用者の課題把握を行い、居宅サービス計画の変更及びサービス事業者等との連絡調整その他便宜の提供を行います。

（３）介護支援専門員は、必要に応じサービス担当者会議を当該事業所等で開催し、担当者から意見を求めるものとします。

（４）介護支援専門員は、指定居宅介護支援の提供にあたっては、利用者の自宅等において、利用者又はその家族に対し、サービス提供方法について、理解しやすいよう説明を行うと共に、相談に応じることとします。