要介護者及び要支援者である利用者が、可能な限りその居宅において、個々の有する能力に応じて自立した生活が送れるように、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な福祉サービス及び保健医療サービスが利用できるように居宅サービス計画を作成する。また、関係市町村・地域包括支援センター・居宅サービス提供事業所・介護保険施設等・医療機関等との連携・調整・その他の便宜を図る。

介護支援専門員１人に対して、居宅介護支援業務を３５名以内を限度とし、ケアマネジメントを迅速かつ適正に実施すると共に地域ケアの拡充を視野に入れ、主治医と介護支援専門員の連携、在宅と施設の連携強化を図る。また、２４時間連絡体制を確保しかつ必要に応じ利用者・家族等の相談に対応できる体制を確保している。その他に、利用者に関する情報またはサービス提供にあたっての留意事項に係る伝達を目的とした会議を定期的に開催(週１回)する。