・利用者が要介護状態等になった場合においても、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮したものとする。

・利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者自らの選択に基づき適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行う。

・利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類または特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立に行う。

・事業の実施に当たっては、指定居宅サービス事業所、関係市町村、地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業所との連携に努める。

課題分析の実施

・解決する課題の把握にあたっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行います。

・課題の分析の実施にあたっては、課題分析票を使用し利用者の生活全般についての状況を十分把握し、利用者が自立した生活を営むことが出来るように支援するうえで、解決すべく課題をします。

・使用する課題分析票は全社協方式とする。



居宅サービス計画原案の作成

・利用者及びその家族の希望並びに利用者について把握された解決すべき課題に基づき、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスを利用するうえでの留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。



サービス担当者会議等の実施

・居宅サービス計画原案に位置づけた指定居宅サービス等の担当者を招集した、サービス担当者会議の開催、担当者に対する照会等により居宅サービス計画原案の内容について担当者から専門的見地からの意見を求め、会議の内容の記録を保存します。



居宅サービス計画の確定

・居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等について保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得ると共に利用者又はその家族及び居宅サービス事業者の担当者へサービス計画書を交付します。



サービス実施状況の継続的な把握及び評価

・居宅サービス計画の作成後においても、月に一度の利用者の居宅を訪問すると共に、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより、居宅サービス計画の実施状況や利用者についての解決すべき課題について把握をする。又モニタリングの記録を行うと共に、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。