利用者の心身の状況や置かれている環境などに応じて、適宜、利用者や家族などの意向を基に居宅サービスや施設サービス、社会資源などが適切に利用できる様に、ケアプランを作成する。そのケアプランに沿って適切なサービスの提供が確保されるように、指定居宅サービス事業所や介護保険施設などとの連絡調整やその他の便宜を図る。

利用者とその家族の要望に沿ったケアプランを作成して、要介護状態を悪化させないように、又、生きていてよかったと思える人生を生きていただく為に、定期的にケアプランの評価・モニタリング・サービス担当者会議等を随時行い、適切なサービスや社会資源を利用していただけるように支援していく。