医師・看護師あらゆる職種が共同で協議し施設サービス計画の内容を検討する。居宅復帰を視野に入れたリハビリテーションを行なうとともに、通所リハビリテーション、短期入所、訪問看護等自宅生活に密着したサービス利用ができるよう助言し居宅サービス計画にも積極的に取り組む。